Seule l’exposition aux irradiations et l’immunodépression sont reconnues comme facteurs de risque. Sur le plan neurologique, le patient présente une négligence spatiale gauche, autrement dit il existe un défaut de prise en compte des informations sensorielles issues de la partie de l’espace situé à gauche, ce qui est attesté par des tests évaluant l’attention visuelle. La prise de notes lors de la visite médicale peut aider à se remémorer un sujet particulier de la discussion. Cet homme peut étudier en vue de passer des examens, obtient les qualifications nécessaires et réussi finalement à retrouver un travail. La négligence spatiale droite (située du côté opposé à la lésion cérébrale) s’était très rapidement améliorée en période post-opératoire après chirurgie éveillée. Après le diagnostic d’un cancer, les patients peuvent ressentir différentes émotions, parfois contradictoires. ** Une équipe française, celle du Pr Hugues Duffau (Montpellier), avait rapporté en 2012 dans la revue Neurocase le cas d’un patient atteint d’un gliome d’évolution lente siégeant dans l’aire pariétale gauche. Elles jouent un rôle croissant dans le lien ville-hôpital et dans la continuité des soins. La croissance tumorale reprend alors et entraîne le décès du patient six mois plus tard. 2012 Feb;18(1):80-90. doi: 10.1080/13554794.2011.556127, Duffau H. A personal consecutive series of surgically treated 51 cases of insular WHO Grade II glioma: advances and limitations. J Neurosurg. Cette remarquable amélioration a commencé durant l’intervention chirurgicale et s’est poursuivie durant la période post-opératoire. Pas question donc de retirer le maximum de cerveau malade dans des régions considérées chez un patient particulier comme « éloquentes ». Il ne faut pas hésiter à demander au médecin d’expliquer les points qui ne paraissent pas suffisamment clairs. Les membres de l’équipe soignante peuvent apporter des renseignements précieux. Le méningiome est une tumeur des méninges, qui sont les enveloppes du cerveau. Il est ensuite réveillé. Un rassemblement de motards dans le Dakota du Sud à l’origine de dizaines de cas de Covid-19 dans l’État voisin du Minnesota, Recovery of major cognitive deficits following awake surgery for insular glioma: a case report, Effects of surgery on neurocognitive function in patients with glioma: a meta-analysis of immediate post-operative and long-term follow-up neurocognitive outcomes, An attempt to conceptualize the individual onco-functional balance: Why a standardized treatment is an illusion for diffuse low-grade glioma patients, Functional reorganization of the attentional networks in low-grade glioma patients: a longitudinal study, The huge plastic potential of adult brain and the role of connectomics: new insights provided by serial mappings in glioma surgery, Ultra-fast recovery from right neglect after ‘awake surgery’ for slow-growing tumor invading the left parietal area, A personal consecutive series of surgically treated 51 cases of insular WHO Grade II glioma: advances and limitations, Quand le patient joue du saxophone pendant son opération du cerveau, fonctions fonctions mnésiques langagières, Covid-19 : persistance du SARS-CoV-2 dans l’intestin trois mois après le début des symptômes, Covid-19 et perte d’odorat : du nouveau sur la persistance du SARS-CoV-2 et son potentiel neuroinvasif. En l'absence de … Ces modalités thérapeutiques permettent au patient de bien se porter pendant c. inq ans, après quoi le traitement cesse d’être efficace. Lors de la phase éveillée, le patient est donc acteur de l’intervention. Dessins de fleur et d’une montre avant (patient atteint de négligence spatiale gauche) et après chirurgie. Dès le début de la prise en charge du patient, des traitements sont proposés pour limiter les symptômes liés à la présence de la tumeur : on parle de traitements symptomatiques. Pour ce faire, des stimulations électriques sont directement appliquées sur la surface du cerveau (substance grise ou cortex), mais aussi plus en profondeur, dans la substance blanche (au niveau de la connectivité). Br J Neurosurg. Ce dossier a été réalisé grâce au concours du Pr Khê Hoang-Xuan, neuro-oncologue, et du Dr Matthieu Peyre, neurochirurgien, ainsi que du Dr Loïc Feuvret, radiothérapeute à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris). Autant que possible, des exercices de respiration sont utilisés pour prévenir les complications associées à l'hypodynamie. La progression de la tumeur est surveillée par des contrôles IRM répétés en même temps que les neurologues tentent d’optimiser le traitement anti-épileptique. Le service social de l’hôpital ou de la clinique peut aussi orienter le malade ou ses proches pour tous les aspects pratiques gravitant autour de la maladie : soutien psychologique, aides financières, transport, soins à domicile, associations de patients. Pendant la chirurgie, le patient éveillé réalise des tâches cognitives (comme jouer du saxophone chez un patient musicien de profession). Par exemple, les zones fortement impliquées dans la fonction langagière ne sont-elles pas toujours situées aux mêmes endroits dans tous les cerveaux humains ? J Neurooncol. J’y traite de l’actualité en médecine et biologie avec un focus sur les cas cliniques récemment publiés les plus étranges, déroutants, hallucinants, exceptionnels, incroyables, inoubliables. Ce n'est pas si complexe qu'il n'y paraît. Le patient est endormi en début d’intervention quand le chirurgien incise le cuir chevelu, découpe le crâne et aborde la région du cerveau à opérer. Opérée d’une tumeur qui occupe 60 % de son cerveau. Craniotomie . Ou l’intervention chirurgicale elle-même? En revanche, les tumeurs cérébrales font partie des cancers de l'enfant parmi les plus courants après les leucémies (20 %). Dans toutes ces situations, des spécialistes peuvent aider le patient en mettant en place une rééducation fonctionnelle. C’est l’histoire d’un jeune adulte qui est atteint d’une tumeur cérébrale responsable d’un déclin cognitif important et qui a remarquablement récupéré ses capacités cognitives à la suite d’une chirurgie éveillée du cerveau. Il ne se sent pas bien physiquement, se plaignant d’avoir des nausées, des troubles de l’odorat et du goût. Le but de l’opération est d’enlever la plus grande partie possible de la tumeur sans détruire de tissu cérébral important ou affecter les fonctions cérébrales. * L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé que la tumeur état un gliome de bas grade, plus précisément un astrocytome diffus IDH-muté (porteur d’une mutation du gène codant l’enzyme isocitrate déshydrogénase). Cortex. Des questions sur l’avenir, outre les interrogations concernant les examens, le traitement, le séjour à l’hôpital, les frais médicaux, se posent souvent. : 06 07 79 62 50 - Contact mail : a.r.t.c@free.frwww.artc.asso.fr, Glioblastome Association Michèle Esnault (GFME), propose un site internet grand public dans le but d’améliorer la relation chercheur - médecin - patient - famille, sur les tumeurs cérébrales.Tél. Amélioration des fonctions mnésiques et langagières. Lorsque la maladie a un impact sur la vie sociale et/ou professionnelle, une assistante sociale peut aider le patient à mettre en place des démarches et demander des aides spécifiques. La résection de la tumeur cérébrale n’est donc pas dictée, de façon dogmatique et à tort, par des limites anatomiques mais par des limites fonctionnelles. Amélioration des fonctions mnésiques et langagières Repousse de l'extrémité des neurones? En effet, la chirurgie éveillée permet d’opérer des gliomes diffus qui auraient semblé, à tort, inopérables. Les tumeurs au cerveau sont relativement rares puisqu'elles ne représentent que 2 % de l'ensemble des cancers 1. La tumeur ne comportait pas de codélétion 1p19q (absence de perte de matériel génétique sur le bras court du chromosome 1 et le bras long du chromosome 19). En effet, le neurochirurgien vérifie, en temps réel, qu’il ne retire pas du tissu cérébral qui pourrait entraîner un déficit fonctionnel définitif. Cette absence totale ou quasi-complète de signes neurologiques s’explique par un phénomène remarquable, propre à l’organe dans lequel se développe la tumeur progressivement infiltrante : la plasticité cérébrale. Le neurochirurgien retire certes la tumeur visible selon les critères classiques de l’imagerie, mais on continue à enlever encore plus de tissu cérébral infiltré par la maladie tumorale, jusqu’aux limites fonctionnelles, autrement dit jusqu’à arriver au contact de zones cruciales qu’il préservera. Après une intervention sur le cerveau, il faut assez longtemps (parfois jusqu'à 2 ans environ) pour que les troubles secondaires à l'intervention ou à la tumeur puissent s'estomper. 2009 Apr;110(4):696-708. doi: 10.3171/2008.8.JNS08741, LIRE aussi : Quand le patient joue du saxophone pendant son opération du cerveau, Chirurgie éveillée du cerveau pour une parasitose. Un an plus tard, il est toujours en vie. Le patient ne présente que quelques petites crises durant la première semaine suivant l’opération mais plus aucune après. Remerciements au professeur Hervé Duffau, un génie dans ce domaine ! Choix des traitements; L'ablation partielle. Au total, le défi de la chirurgie éveillée est donc de maximiser l’étendue du tissu tumoral à retirer tout en préservant l’intégrité de structures fonctionnelles situées au contact immédiat de la tumeur, ou envahie par cette dernière, afin de ne pas induire un déficit neurologique irrémédiable chez le patient. Cette rééducation peut durer plusieurs mois, voire plusieurs années. Institut national du cancer (INCa) consacre un dossier sur les tumeurs du cerveau. Enfin, les associations de patients sont très actives dans ce domaine. Cette procédure a été réalisée afin d’éviter de retirer une zone du cerveau impliquée dans les mouvements de la main gauche. Le couple a un enfant. Hugues Duffau, Inserm. Les résultats des évaluations neuropsychologiques sont objectivement, Un traitement associant chimiothérapie et radiothérapie est instauré après cette seconde intervention chirurgicale. Outre la possibilité de complications immédiates (oedème cérébral, infection des méninges, hématome, etc.) Il en découle un nouvel arrangement des connexions, organisées en réseaux parallèles dans le cerveau. Elles se forment assez lentement et restent le plus souvent isolées des tissus cérébraux voisins. Cependant, après ces 6 mois de galère, nous l'invitons au restaurant. Les irradiations. Elle ne doit donc pas être retirée, même si elle est infiltrée par du tissu tumoral. SARS-CoV-2 : que sait-on de la dynamique de la charge virale, des durées d’excrétion et de contagiosité du virus ? Ils peuvent éprouver des sentiments allant de l’optimisme au désespoir, du courage à l’anxiété selon les moments. Ses gestes sont maladroits. Il peut être utile de consigner par écrit les questions à poser au médecin au moment où elles viennent à l’esprit. Hugues Duffau — 15 septembre 2019 à 13h00. On parle de « zones éloquentes » pour désigner des régions cruciales, qui peuvent être impliquées dans les fonctions motrices, langagières ou cognitives. Après l'opération d'un méningiome, la tumeur au cerveau a été enlevée. Ce blog est celui d’un médecin de formation, journaliste par vocation. Après une opération éveillée du cerveau pour enlever une tumeur, les patients doivent suivre un long parcours de rééducation: kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie et souvent un suivi psychologique. De récentes études montrent qu’en majorant l’étendue du tissu tumoral retiré, on obtient une augmentation du taux de survie, tout en améliorant la qualité de vie, et ce alors que l’intervention a concerné des zones du cerveau considérées a priori comme intouchables. Le traitement par un troisième médicament anti-convulsivant a été interrompu car il entraînait de la somnolence et une confusion. Toutes ces réactions sont parfaitement normales chez des personnes confrontées à un tel bouleversement. Après l'opération, la réorganisation cérébrale est aussi stimulée par une rééducation précoce et intensive. O’Hara DJ, Goodden J, Mathew R, Chan R, Chumas P. Ng JCH, See AAQ, Ang TY, Tan LYR, Ang BT, King NKK. En général, les patients réagissent mieux face au choc émotionnel s’ils peuvent en parler ouvertement avec leur famille ou des amis. Mais il arrive que la localisation même de la masse rende son ablation impossible. Dans les semaines ayant suivi l’opération, la vision et l’équilibre se sont grandement améliorés. Rien que de la médecine et de la biologie, mais sous un autre angle. Le patient gagne en indépendance, en énergie et en assurance. Cette tumeur est cependant une bombe à retardement dans la mesure où, en l’absence de prise en charge chirurgicale, elle se transforme inéluctablement à plus ou moins long terme, autrement dit dans 100% des cas, en une tumeur véritablement maligne évoluant beaucoup plus rapidement, sans que le cerveau ait alors le temps de mettre en place des mécanismes de neuro-plasticité lui permettant de compenser. Au moment où la décision est prise d’opérer, l’épilepsie est plutôt bien contrôlée grâce à deux médicaments anti-épileptiques. 2019 Jan;141(1):167-182. doi: 10.1007/s11060-018-03023-9, Mandonnet E, Duffau H. An attempt to conceptualize the individual onco-functional balance: Why a standardized treatment is an illusion for diffuse low-grade glioma patients. 2014 Sep;58:325-37. doi: 10.1016/j.cortex.2013.08.005, Sallard E, Duffau H, Bonnetblanc F. Ultra-fast recovery from right neglect after ‘awake surgery’ for slow-growing tumor invading the left parietal area. À ce moment-là, il présente des crises partielles quasiment chaque jour et des crises généralisées nocturnes deux fois par mois malgré la prise d’un traitement anti-épileptique. Exemple de chirurgie éveillée chez un patient musicien. Les tests visuels montrent qu’il ne souffre plus de négligence spatiale gauche. Il propose aussi un service d'information et d'écoute au 0805 123 124, Propose un site d’information grand public Infocancer sur les principales maladies tumorales. www.arcagy.org/infocancer, Union nationale des associations de parents d’enfants atteints de cancer ou leucémie (UNAPECLE), regroupe des associations de parents et de proches qui aident les familles des enfants malades partout en France. Tél. La fin du traitement d'un cancer peut engendrer des émotions partagées. Une aggravation des symptômes est possible liée à un o… Le déclin neurologique et cognitif se poursuit cependant. Cortex. Elles proposent des informations sur la maladie, les traitements, les droits des patients. O’Hara DJ, Goodden J, Mathew R, Chan R, Chumas P. Recovery of major cognitive deficits following awake surgery for insular glioma: a case report. Comment le cerveau se reconstruit après une opération September 12, 2019 6.26pm EDT. Cette réorganisation cérébrale peut se produire à proximité de la lésion tumorale, parfois à distance, voire dans certains cas de l’autre côté, dans l’hémisphère cérébral controlatéral. Cette tumeur cérébrale cancéreuse, infiltrante, lentement évolutive, siège dans l’insula, une zone située en profondeur dans le cerveau et qui présente de très nombreuses connexions avec l’ensemble des régions du cortex. Ainsi, du fait de cette redistribution de la connectique cérébrale, générée au fil du temps par la tumeur, des patients peuvent bénéficier d’une résection de la tumeur sans conséquence neurologique dommageable alors même qu’ils n’auraient pas été considérés comme opérables sur la seule base des images anatomiques obtenues à l’IRM, ce qui aurait été une perte de chance substantielle pour eux. L’amélioration en temps réel lors de la chirurgie tient sans doute au « soulagement de l’effet de masse » imposé par la tumeur sur les réseaux neuronaux cérébraux situés à proximité. Si ce dernier se répète lorsque le chirurgien stimule cette région à plusieurs reprises, cela signifie que cette aire doit être considérée comme jouant un rôle « critique », autrement dit essentiel, sur le plan fonctionnel. Cette histoire de cas est évidemment horriblement triste, mais en même temps tellement porteuse d’espoir. Crit Rev Oncol Hematol. Le patient présente des vertiges et des troubles de l’équilibre. Les proches eux aussi, sont très souvent affectés. Cela … Elle a pour but de réduire les séquelles de la maladie et/ou de développer des compétences ou des techniques qui permettront au patient de mieux vivre : Quel que soit le type de rééducation envisagé, il nécessite généralement plusieurs mois pour être pleinement efficace. Par ailleurs, son langage est lent et hésitant. « La récupération des déficits cognitifs dans les domaines visuo-spatial et langagier associés à une lésion de l’hémisphère droit a été remarquable », déclarent le Dr Daniel O’Hara et ses collègues neuropsychologues et des neurochirurgiens, d’autant, ajoutent-ils, que « la sévérité et l’étendue des déficits cognitifs pré-opératoires observés étaient surprenants et dépassaient ce que l’on observe généralement pour une lésion de l’insula droite »**. Petit à petit, le patient peut réussir à s’investir dans sa prise en charge en posant des questions sur sa maladie et son traitement. Déroulement de la greffe; Après la greffe; Radiofréquence; Chimioembolisation; Thérapie ciblée. Durant cette phase, la plus grosse partie de la lésion tumorale est retirée. Se rétablir d’une tumeur au cerveau ou à la moelle épinière et s'adapter à sa vie après le traitement diffèrent pour chacun, selon l’étendue de la maladie, le type de traitement administré et bien d'autres facteurs. En effet, du fait de la croissance lente du gliome, les zones fonctionnelles infiltrées par le tissu tumoral ont le temps de se réorganiser. Non dépressif, à nouveau socialisé, cet homme suit un programme de rééducation vocale avec pour objectif de pouvoir retravailler. L'opération d'enlèvement d'une tumeur au cerveau aide à faire face efficacement aux tumeurs bénignes ou malignes existantes et à retrouver une vie pleinement saine. Rééducation cognitive pour traiter les troubles de la fonction exécutive après une lésion cérébrale. C’est la raison pour laquelle au cours de l’intervention l’évaluation du patient éveillé doit se fonder sur l’organisation fonctionnelle des connexions cérébrales qui ont pu évoluer au fur et à mesure de la croissance de la tumeur. Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Elle a entraîné une « restauration spectaculaire » de déficits cognitifs et neurologiques significatifs. Deux types de médicaments sont fréquemment utilisés : La maladie a des répercussions multiples sur la vie quotidienne : elle peut altérer l’élocution, la coordination des mouvements, l’équilibre, la cognition…. Quand elle est présente, cette altération génétique est associée à un meilleur pronostic. Elles organisent aussi des permanences téléphoniques et des groupes d’échange permettant aux patients ou aux proches de dialoguer avec des personnes touchées directement ou indirectement par le cancer. Après l'effort, la kinésithérapie est utilisée pour restaurer les fonctions perdues, la formation de nouvelles liaisons réflexes conditionnées et la lutte contre les troubles vestibulaires. Les tumeurs qui affectent la glande pituitaire peuvent sécréter de grandes quantités d’hormones ou empêcher les glandes qui en produisent de fonctionner.» C’est la raison pour laquelle de nombreuses femmes souffrant d’une tumeur au cerveau sont incapables de tomber enceinte ou d’allaiter après … Il s’agit d’aller au-delà des critères anatomiques classiques. Par ailleurs, le patient peut recourir à une écoute ou une aide psychologique : au sein des services médicaux, un spécialiste, psychologue ou psycho-oncologue est généralement disponible pour écouter et échanger. Les suites opératoires sont simples*. Après le traitement, il est aussi possible que le patient ne récupère pas complètement et que des séquelles persistent. Les séquelles dues aux tumeurs du cerveau peuvent être temporaires ou définitives. Leur impact sur la vie quotidienne est variable : trouble de l’élocution, altération des mouvements ou de la cognition…. Covid-19 : combien de particules virales un être humain infecté par le SARS-CoV-2 renferme-t-il ? Au fur et à mesure de la résection de la tumeur, le patient déclare qu’il sent mieux sa main et peut mieux la bouger, un phénomène qui n’avait pas jusqu’à présent été rapporté par des patients opérés en chirurgie éveillée. C’est alors que des neuropsychologues réalisent plusieurs tests dont les résultats permettent de délimiter la zone du cerveau à retirer. La craniotomie est une chirurgie au cours de laquelle on ouvre le crâne pour enlever une tumeur au cerveau. Je suis bien contente de retrouver cette rubrique, toujours passionnante. L’examen au microscope de la pièce opératoire montre que la tumeur a évolué et qu’elle s’est transformée en gliome malin de haut grade (grade III), c’est-à-dire en une tumeur d’évolution plus rapide. Le neurochirurgien évalue les fonctions motrices, langagières et ses facultés de compréhension. Après l'opération; Greffe de foie. Deux ans et dix mois après la chirurgie éveillée, une nouvelle opération est réalisée. Elle a pour but de réduire les séquelles de la maladie et/ou de développer des compétences ou des techniques qui permettront au patient de mieux vivre : Il n'a pas récupéré la vue qu'il avait perdu avant opération, ni l'utilisation de son bras. Par exemple, les tâches, comme nouer les lacets des chaussures, sont décomposées en étapes … Le patient consulte dans le service de neurochirurgie de l’hôpital universitaire de Leeds (Royaume-Uni) car on vient de lui diagnostiquer un gliome après qu’il ait fait une série de crises épileptiques généralisées. Elles ont pour effet de créer une « lésion virtuelle transitoire », autrement dit de provoquer, pendant quelques secondes, des déconnexions neuronales à l’origine d’un déficit neurologique. Après mon opération au cerveau, qui a duré 6h, j’ai éprouvé de grands problèmes de concentration. Le rythme des consultations et des examens radiologiques dans le suivi dépend de la nature de la tumeur. Alors que certaines sont bénignes et entraînent peu de répercussions fonctionnelles, d'autres génèrent des handicaps, se montrent particulièrement agressives ou récidivent avec une issue fatale. Un patient de 50 ans, atteint de glioblastome, une tumeur du cerveau particulièrement agressive, a testé un traitement expérimental. : 04 91 64 55 86. Les « zones éloquentes » n’occupent donc pas des emplacements globalement identiques d’un cerveau à l’autre ? Fondation ARC, reconnue d’utilité publique.SIREN : 752 064 949 - APE : 9999Z.9 rue Guy Môquet - BP 90003 - 94803 Villejuif Cedex. La convexité du crâne, par opposition à la base du crâne, correspond à la voûte du crâne. La fonction exécutive est le terme utilisée pour décrire les processus cérébraux que nous utilisons pour nous organiser et résoudre les problèmes. Neurocase. Tumeur au cerveau: symptômes. Dans L’objectif est de retirer le plus grand volume possible du tissu tumoral sans toutefois altérer certaines fonctions cérébrales. C’est l’existence de cette plasticité cérébrale, différente d’un patient à l’autre, qui conditionne l’amélioration du geste consistant à retirer le plus possible de cerveau infiltré par les cellules tumorales. Author. Et surtout chez les patients de plus de 60 ans. Le patient est modérément anxieux et dépressif. : 06 69 60 68 26unapecle.medicalistes.org, Association pour la recherche sur les tumeurs cérébrales (ARTC), contribue aux progrès de la connaissance fondamentale, clinique et thérapeutique dans le domaine des tumeurs cérébrales en soutenant les recherches. Il occupe alors un emploi de gérant d’un magasin de vente au détail. Chez eux, les tumeurs primitives se développent essentiellement dans la partie postérieure du cerveau, alors que chez l'adulte, elles sont principalement localisées à l'avant du cerveau. Sur la table d'opération, une patiente tient son violon dans les mains et joue de son instrument tandis qu'une équipe médicale s'affaire à l'opération du cerveau de la patiente. La qualité de vie de ce patient est nettement améliorée après l’intervention neurochirurgicale du fait d’une amélioration sur les plans physique et cognitif. Les objectifs consistent à réentraîner le cerveau et à apprendre des façons de compenser les problèmes. Les mesures qui l’accompagnent, comme le contrôle de la pression sanguine, l’oxygénation du cerveau, etc.? Avec le temps, les neuroradiologues observent à l’IRM cérébrale que le tissu tumoral résiduel a repris sa croissance, sans pour autant entraîner la rechute de l’épilepsie. après prostatectomie partielle ou totale : pour vous aider à faire face aux troubles urinaires (fuites, difficulté à vider la vessie..) qui peuvent parfois survenir après une opération de la prostate; incontinence urinaire liée au vieillissement; troubles ou fuites urinaires liés à certains médicaments; douleurs On ne peut donc pas prévoir les pertes de fonctions sans tester individuellement chaque patient ? Bref, d’évoluer sur la durée à très bas bruit, et ce quel que soit l’endroit de la tumeur dans le cerveau ! En revanche, si le chirurgien n’induit aucune perturbation fonctionnelle, que le patient est donc parfaitement capable de réaliser le mouvement demandé, de parler ou calculer normalement, il peut procéder à son ablation, quand bien même cette région serait considérée dans les traités de neuro-anatomie comme « inopérables », comme l’aire dite de Broca (« zone du langage articulé – ou de la parole ») au sein de l’hémisphère gauche dominant. 2015 Feb;63:27-41. doi: 10.1016/j.cortex.2014.08.010, Duffau H. The huge plastic potential of adult brain and the role of connectomics: new insights provided by serial mappings in glioma surgery. informe sur les progrès récents, soutient les patients et leurs familles.Tél.

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